Elektrokardiyografi (EKG)


Yükleniyor
Reklamı Geç


110
 
 
1
0

Ekleyen / 10 Eki 2016 tarihinde yayınlandı

Giriş Kalp-damar hastalıklarının tanısında kullanılan laboratuar yöntemlerinin başında EKG gelir. İnvazif olmaması, kolay uygulanması, kısa sürmesi ve ucuz olması en önemli avantajlarıdır.

EKG ritm-iletim bozukluklarının tanısında en değerli yöntemdir. Akut koroner olayların tanısında da kritik önem taşır. Ancak diğer durumlardaki yararı nisbeten sınırlıdır.

EKG yorumları mutlaka anamnez ve fizik muayene bulguları dikkate alınarak yapılmalıdır. Genel bilgiler EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir. EKG kaydı için kollara, bacaklara ve göğüs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerleştirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılığıyla EKG aletine bağlıdır.

EKG aletinin hareketli metal iğnesi (stile) elektriksel değişiklikleri ısıya duyarlı ve dönen bir kağıda kaydeder. Kağıdın dönme hızı genellikle saniyede 25 mm’ye ayarlanmıştır. EKG kağıdının üzerinde 1X1 mm’lik küçük ve 5X5 mm’lik büyük kareler vardır (Şekil 1). Yatay planda her 1 mm 0.04 sn’ye, 5 mm ise 0.2 sn’ye işaret eder.

Dikey planda ise elektriksel potansiyelin genliği mm olarak ifade edilir. Standart olarak metal iğnenin hareketi 1 mV’luk uyarı 10 mm’lik defleksiyon oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. Yine de her kayıt öncesinde bu ayarın doğru olup olmadığı çok basit bir yöntemle (kalibrasyon) kontrol edilir.

Kalpteki elektriksel aktivasyon pozitif elektrodun yerleştirildiği bölgeye doğru ise pozitif, pozitif elektroddan uzaklaşıyorsa negatif bir defleksiyon oluşturur

Bu defleksiyonların genliği mm, süresi sn olarak hesaplanır.

Elektrodların konumuna göre EKG derivasyonları oluşturulur. Bir pozitif ve bir negatif elektrodun kullanılmasıyla elde edilen derivasyonlar bipolar (standart), tek bir pozitif elektrod ile elde edilen derivasyonlar ise unipolar olarak adlandırılır.

Bipolar derivasyonlardan I’de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektod sağ kolda, II’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sol kolda yer alır (Şekil 3). Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerleştiği yere göre adlandırılır: aVR’de (R: right, sağ) sağ kolda, aVL’de (L: left, sol) sol kolda, aVF’de (F: foot, ayak) sol bacakta (Şekil 4).

Bu üç derivasyonda elektriksel voltaj düşük olduğu ve özel olarak güçlendirildiği için a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır. I, II ve III, aVR, aVL ve aVF ekstremite (taraf) derivasyonları olarak adlandırılır. Unipolar derivasyonların bir bölümü pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde belirli bölgelere yerleştirilmesiyle elde edilir: V1 için sternum kenarının sağına, dördüncü interkostal aralığa, V2 için sternum kenarının soluna, dördüncü interkostal aralığa, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede, ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine

V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 göğüs derivasyonları olarak adlandırılır. Sonuç olarak klasik EKG kayıtlarında altısı ekstremite ve altısı göğüs derivasyonu olmak üzere toplam 12 derivasyon kullanılmaktadır. Bazan, sağ ventrikülün ve kalbin posterior bölümünün değerlendirilmesi için klasik derivasyonlara ek olarak V3R- V6R (R=right, elektrodların sağ göğüs kafesinde, V3, V4, V5 ve V6 ‘ya simetrik olarak yerleştirildiğini ifade ediyor) ve V7- V9 derivasyonları (elektrodlar V7 için V6 ile aynı seviyede sol arka koltuk çizgisine, V8 için sol skapulanın altına ve V9 için aynı seviyede V8’in hemen yanına yerleştiriliyor) kullanılır.

giphy

P dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Normal koşullarda uyarı sinüs düğümünden çıkar, önce sağ ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Bu nedenle P dalgasının ilk bölümünü sağ atriyumun depolarizasyonu, ikinci bölümünü ise sol atriyumun depolarizasyonu oluşturur.

Çoğu derivasyonda her iki atriyum depolarizasyonunun yönü arasında belirgin bir fark olmadığı için P dalgasının bu iki bölümü seçilemez Normal olarak P dalgası I, II, aVF ve V3-V6 derivasyonlarında pozitif (her iki atriyumun depolarizasyon yönü bu derivasyonlara doğru olduğu için) iken aVR derivasyonunda negatiftir (her iki atriyumun depolarizasyon yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için). V1-V2 derivasyonlarında ise sağ atriyum depolarizasyonun pozitif elektroda doğru yönelmesi nedeniyle P dalgasının ilk bölümü pozitif iken sol atriyum depolarizasyonunun pozitif elektroddan uzaklaşması nedeniyle ikinci bölümü negatiftir (bifazik P dalgası)

III ve daha seyrek olarak aVL derivasyonunda negatif ya da bifazik P dalgaları görülebilir. Normal olarak, hangi derivasyon söz konusu olursa olsun P dalgasının genişliği 0.11 saniyeden, genliği 2.5 mm’den küçüktür.

PR aralığı: P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı (Q dalgasının görülmediği durumlarda R dalgasının başlangıcı alınır) arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir. PR aralığı atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi için gereken toplam süreye işaret eder. Erişkinlerde, PR aralığı için normal değer 0.12-0.20 saniyedir.

QRS kompleksi: Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır. Q dalgası P dalgasından sonraki ilk negatif dalgayı, R dalgası ilk pozitif dalgayı, S dalgası ise R’dan sonraki negatif dalgayı ifade eder. Farklı derivasyonlarda farklı QRS kompleksleri gözlenir ve her derivasyonda QRS kompleksinin tüm bölümleri görülmez.

Yani “QRS” genel bir adlandırma olarak kullanılmaktadır. Ventriküllerin depolarizasyonu üç dönemde ele alınabilir. Birinci dönemde ventriküler septumun depolarizasyonu söz konusudur. Bu depolarizasyonun yönü soldan sağa doğrudur (I). İkinci dönemde sağ ve sol ventrikül eş zamanlı olarak depolarize olur. Sağ ventrikülün depolarizasyonu soldan sağa, sol ventrikülün depolarizasyonu ise sağdan sola doğrudur.

Sol ventrikül kütlesi sağ ventrikül kütlesinin yaklaşık üç katı kadar olduğundan ikinci dönemdeki depolarizasyonun

ST segmenti: Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır.

Süresi kalp hızıyla ters orantılı olarak değişkenlik gösterir (0-0.15 sn arasında). ST segmenti normal durumda izoelektrik çizgidedir (TP aralığı ile aynı düzeyde) ve T dalgasının başlangıcına doğru hafif yükselme gösterir. ST segmentinin ekstremite derivasyonlarında 1 mm yukarıya ya da 0.5 mm aşağıya kayması normal bir bulgudur.

Bazan, erken repolarizasyona bağlı olarak göğüs ya da ekstremite derivasyonlarında 3 mm’ye varan yukarıya kayma gözlenebilir.

T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır. Erişkinlerde normal T dalgasının süresi 0.10- 0.25 sn’dir). Genliği ise göğüs derivasyonlarında 10 mm’nin, ekstremite derivasyonlarında 6 mm’nin altındadır (Şekil 9). T dalgası sivri ya da yassı görünümde ve farklı derivasyonlarda pozitif, negatif ya da bifazik olabilir. Normal olarak I, II, V3-V6’da pozitif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyonlara doğru olduğundan), aVR’de negatif (ventrikül repolarizasyonunun yönü bu derivasyondan uzaklaştığı için) T dalgaları görülür. Diğer derivasyonlarda ise T dalgasının görünümü değişkenlik gösterir: III, V1-V2’de pozitif ya da negatif, aVL ve aVF’de pozitif, negatif ya da bifazik olabilir.

U dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen (ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülmektedir) bir dalgadır. Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir. Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez .

QT aralığı: Ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen toplam süreyi yansıtır. QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar olan sürenin ölçümüyle belirlenir . Normal QT aralığı değerleri yaş, cinsiyet ve kalp hızıyla değişkenlik gösterir. Kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı, QT uzaklığı (sn)’nin RR aralığı (sn)’nin kareköküne bölünmesiyle hesaplanır (Bazett formülü). Düzeltilmiş QT aralığının (QTc) üst sınırı 0.44’tür.

QT aralığını değerlendirmek için daha basit bir yöntem, QT aralığının üst sınırını 70/dakikalık kalp hızı için 0.40 sn olarak kabul edip kalp hızında her 10/dakikalık artış için bu rakamdan 0.02 sn eksiltmek ve her 10/dakikalık azalma için 0.02 sn artırmaktır. Buna göre, örneğin 90/dakikalık kalp hızında QT’nin üst sınırı 0.36 sn, 60/dakikalık kalp hızında ise 0.42 sn’dir. Kalbin elektriksel ekseni (aksı): Atriyumların depolarizasyonu P dalgasıyla, ventriküllerin depolarizasyonu QRS kompleksi ile, ventriküllerin repolarizasyonu ise T dalgasıyla ifade edilmektedir. Bu üç elektriksel olayın da net yönelimi (ortalama vektörü) yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur.

Bu yönelim “elektriksel eksen” olarak yorumlanır. Kalbin elektriksel ekseni P dalgası, QRS kompleksi ve T dalgası elektriksel eksenlerinin ölçümüyle belirlenebilir. Ancak genellikle QRS kompleksinin frontal düzlemdeki elektriksel ekseni kullanılmaktadır. QRS kompleksinin oluşumunda üç aşamanın söz konusu olduğu yukarıda açıklanmıştır.

Bu üçünün ortalama vektörü normal olarak yukarıdan aşağıya ve sağdan sola doğrudur (II derivasyonuna doğru). Ancak kardiyak bir bozukluğun söz konusu olmadığı durumlarda (zayıflık, şişmanlık ve gebelik) bile QRS ekseninde değişiklikler gözlenebilir. Örneğin zayıf kişilerde kalbin dikey pozisyonda olması QRS ekseninin sağa (aVF derivasyonuna doğru) kaymasına, şişman kişilerde ve gebelerde kalbin yatay pozisyonda olması QRS ekseninin sola (I derivasyonuna doğru) kaymasına neden olabilir. QRS ekseninin hesaplanması esas olarak altı ekstremite derivasyonunda QRS genliğinin değerlendirilmesine dayanır.

QRS kompleksi denince içindeki tüm pozitif ve negatif bölümlerin kast edildiği ve bu bölümlerin genliğinin ölçülerek cebirsel toplamının alınması gerektiği unutulmamalıdır. Örneğin pozitif bölümlerin toplamı + 6 mm, negatif bölümlerin toplamı – 4 mm ise cebirsel toplam + 2 mm’dir. Bu ölçümü altı ekstremite derivasyonunda da yaparak cebirsel toplamı bulmak ve QRS ekseninin en büyük (pozitif anlamda) cebirsel toplamın saptandığı derivasyona doğru yöneldiğini söylemek mümkündür.

Örneğin Resim 1’de cebirsel toplamın en büyük olduğu derivasyon II olduğuna göre QRS ekseni en fazla bu derivasyona doğru yöneliyordur. I, III ve aVF derivasyonlarında da QRS’in cebirsel toplamı pozitiftir ve QRS’in bu derivasyonlara doğru da (daha az) yöneldiği söylenebilir. Buna karşın aVR derivasyonunda QRS’in cebirsel toplamı negatiftir ve dolayısıyla eksen bu derivasyondan uzaklaşıyordur. aVL derivasyonunda ise cebirsel toplam 0’dır. Kalbin elektriksel eksenini rakamlarla ifade etmek için Şekil 10’daki derecelendirme tablosu kullanılmaktadır.

Normal EKG örnekleri Bir EKG örneğini normal ya da patolojik olarak yorumlarken dikkatli olmak gerekir. Normal EKG’nin tanımı her bir kişi için farklıdır. Ayrıca EKG’nin normal olması o kişide herhangi bir kalp hastalığının olmadığı anlamına gelmez. Benzer şekilde patolojik olarak yorumlanan bir EKG’ye sahip kişide herhangi bir kalp hastalığı olmayabilir. Aşağıda farklı derivasyonlar için normal EKG bulguları özetlenirken Resim 3’de normal bir EKG örneğine yer verilmiştir.

Derivasyon I: P dalgası genellikle pozitiftir. Küçük bir q dalgası görülebilir, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. Ardından küçük bir s dalgası gelebilir. T dalgası pozitiftir ve R dalgasına kıyasla daha küçüktür.

Derivasyon II: P dalgası genellikle pozitiftir ve en belirgin olarak bu derivasyonda görülür. Küçük bir q dalgası olabilir, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. Ardından küçük bir s dalgası gelebilir. Bu derivasyondaki QRS kompleksi I ve III’dekine benzerdir. T dalgası pozitiftir.

Derivasyon III: P dalgası pozitif olabilir ama genellikle bifazik ya da negatiftir. Çoğunlukla Q dalgası vardır ve bazan çok derin olabilir. Genellikle R dalgası görülür, ancak bazan QS kompleksi ile karşılaşılabilir. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir. Derivasyon aVR: P dalgası negatifir. QRS defleksiyonu genel olarak negatiftir. T dalgası da negatiftir.

Derivasyon aVL: I derivasyonuna benzer, ancak P dalgası negatif ya da bifazik olabilir. Genellikle küçük bir q dalgası vardır, ama ana defleksiyon R dalgasıdır. T dalgası genellikle pozitiftir, ancak negatif ya da bifazik de olabilir. Özellikle P dalgası negatif ise ve QRS genliği düşük ise negatif T dalgaları gözlenir.

Derivasyon aVF: P dalgası genellikle pozitiftir. Küçük bir q dalgası görülebilir. R dalgası genellikle vardır. T dalgası pozitif, negatif ya da bifazik olabilir. Derivasyon V1: P dalgası bifaziktir. Genellikle q dalgası görülmez. Ancak nadir de olsa QS kompleksi ile karşılaşılabilir. Genellikle küçük bir r dalgasını büyük bir S dalgası izler. Bazan rSr’ kompleksi görülebilir. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.

Derivasyon V2: V1 derivasyonuna benzer. P dalgası genellikle bifaziktir. Çoğunlukla q dalgası görülmez. Küçük bir r dalgasını büyük bir S dalgası izler. T dalgası pozitif ya da negatif olabilir.

Derivasyon V3: P dalgası genellikle pozitiftir. Q dalgası görülmez. R dalgası ile S dalgasının genliği birbirine yakındır. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

Derivasyon V4: P dalgası pozitiftir. Küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

Derivasyon V5: V4 derivasyonuna benzer. P dalgası pozitiftir. Genellikle küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

Derivasyon V6: V4 ve V5 derivasyonlarına benzer. P dalgası pozitiftir. Genellikle küçük bir q dalgasını büyük bir R dalgası ve küçük bir s dalgası izler. T dalgası pozitiftir ve yüksek genliktedir.

nsr

Patolojik EKG bulguları EKG çeşitli kalp hastalıklarının tanısında yardımcı olan, önemli bir yöntemdir, ancak EKG’ye dayanarak anatomik ve fonksiyonel bozukluklar hakkında kesin bir yargıya varabilmek mümkün değildir. Bu nedenle aşağıda söz konusu edilen patolojik EKG bulguları anamnez, fizik muayene bulguları ve bazen da diğer tanı yöntemleriyle birlikte değerlendirilmelidir.

Ritm bozuklukları: EKG’nin en önemli kullanım alanlarından biri ritm bozukluklarının değerlendirilmesidir. Bu konuda EKG alternatifi olmayan bir yöntemdir. Normal koşullarda uyarı sino-atriyal (SA) düğümden çıkar (sinüs ritmi). Bunun nedeni SA düğümün en yüksek hızda uyarı çıkartan merkez özelliğine sahip olmasıdır. Normal sinüs ritmi 60-100/dakika hızındadır ve P dalgaları II derivasyonunda pozitif, aVR derivasyonunda negatiftir .

Hızın 60/dakikanın altında olması sinüs bradikardisi ,100/dakikanın üzerinde olması sinüs taşikardisi olarak adlandırılır. Sinüs taşikardisinde hız genellikle 150/dakikanın altındadır, ancak nadiren 180/dakika hızında sinüs taşikardisi de söz konusu olabilir. Düzensiz sinüs ritmi ise “sinüs aritmisi” olarak adlandırılır .

Kalp hızı derin inspiryum sırasında artar, derin ekspiryum sırasında azalır. Sinüs aritmisinin solunumla ilişkili olduğu saptandığında “solunum aritmisi” olarak adlandırılır.

EKG ile ritm değerlendirmesi yapılırken hastaya kalp pili (pacemaker) uygulanmasını da gözden kaçırmamak gerekir. Böyle bir durumda EKG’de QRS komplekslerinin önünde kalp piline ait görüntü (spike) saptanır. Resim 22’de kalp pili takılan bir hastanın EKG kaydı görülmektedir.

İletim bozuklukları: EKG’nin tanısal değerinin en fazla olduğu durumlardan bir diğeri de iletim bozukluklarıdır. İletim bozukluğu sino-atriyal (SA), intra-atriyal, atriyo-ventriküler (AV) ve intraventriküler düzeylerde olabilir. Birinci derece SA blok (sino-atriyal düğümden çıkan uyarının atriyumlara iletilmesinde gecikme) EKG ile tanınamaz.

Zira EKG’de uyarının SA düğümden çıkışı belirlenemez. İkinci derece, Tip I SA blokta (SA düğümden çıkan uyarı atriyumlara giderek gecikerek geçiyor) PP aralığı giderek kısalır ve ardından PQRST oluşmaz (Resim 23). PP aralığının giderek kısalma nedeni gecikmenin bir öncekine göre giderek azalmasıdır.

İkinci derece, Tip II SA blokta (SA düğümden çıkan uyarı zaman zaman atriyumlara geçmiyor) düzenli ya da düzensiz olarak yer yer PQRST oluşmaz ve sinüs aritmisi ile karışır. İkinci derece, ileri SA blokta genellikle bir kaçış ritmi tarafından izlenen uzun duraklama dönemleri gözlenir. Üçüncü derece SA blokta (SA düğümden çıkan uyarı atriyumlara geçmiyor) ise kaçış ritmi saptanır. SA bloklarda P dalgaları ile QRS’lerin sayısı eşittir, zira sorun uyarıların ventriküllere geçişi ile ilgili değildir.

İntra-atriyal blokta P dalgaları sol atriyum büyümesindeki P dalgasının özellikleriyle aynıdır.

Atriyum büyümesi: Atriyumların depolarizasyonu P dalgası tarafından yansıtıldığından atriyum büyümesi ile ilgili değerlendirme P dalgası değişikliklerine dayanarak yapılır. Sol atriyum büyümesinin tanı kriterleri; I, II ve aVL’de P dalgası süresinin uzaması (0.12 sn veya daha fazla) ve çentiklenmenin görülmesi, V1’de P dalgası sonlanım kuvvetinin bozuk (derinliği ve süresi 0.04’den fazla) olmasıdır (Resim 31A). Sağ atriyum büyümesinin tanı kriterleri ise II, III, aVF’de P dalgası genliğinin 2,5 mm veya daha fazla olması, P dalgası süresinin 0.12 sn’den kısa olması ve V1’deki P dalgasının pozitif başlangıç bölümünün 1,5 mm veya daha fazla olmasıdı

normal-sinusritim

 

TEMEL EKG EĞİTİM KİTAPÇIĞI İÇİN TIKLAYIN

 

Facebook İle Yorum Yapabilirsiniz
» Daha fazla göster

Henüz Yorum Bulunmuyor