Motosiklet Kazası Sonucu Ağır Hasar Görmüş Doku ve Tedavi Süreci +18


Yükleniyor
Reklamı Geç


12,515
 
 
8
1

Ekleyen / 15 Eki 2016 tarihinde yayınlandı

Yara bakımı ve yara iyileşme süreci ile ilgili öneriler

Askorbik asit, kollajen oluşumunda önemli rol alır. C vitamini yokluğunda prolin, hidroksiproline dönüşemez ve dolayısı ile kollajen sentezi durur. Herman Melville’in “Moby Dick” adlı eserindeki skorbütlü denizcilerin uzun sürede kapanmayan yaralarını hatırlayacak olursak, bugün bunun nedenini bilmekteyiz. Askorbik asit eksikliğinde kollajen rezorbsiyonu aynı hızla devam ederken, sentezi durmakta ve sonuçta yara iyileşmesi duraklamaktadır.

Yara iyileşmesinin en uzun evresi son evresidir. Bu “maturasyon” veya “remodeling” evresi birkaç yıl sürebilir ve yaranın görünümünde de bir düzelmeyle meydana gelir. Bu süre boyunca progresif kollajen replasmanı yumuşak ve daha az dikkat çeken bir skarla sonlanır. Maturasyon, yaranın derece derece düzelmesi açısından önemlidir.

Deri kaybı olan yaralar

flep-ameliyati-sonrasi

Deri kaybıyla sonlanan ciddi yanık, derin abrazyon veya avülsiyon gibi akut travmatik yaralanmalarda da iyileşmenin aynı evrelerinden geçilmektedir. Bununla beraber yara kapanması iki ek biyolojik mekanizmayı gerektirir. Bunlar epitel göçü ve yara kontraksiyonudur.

Epitelizasyon: İyileşme için gereken biyokimyasal ve hücresel substratlar toplandıktan hemen sonra ve bakteriyel kontaminasyon 105 organizma/gram miktarının altına düşer düşmez, epitel proliferasyonu başlar ve yara yüzeyine epitel göçü olur. Eğer yara yüzeyel bir yanık veya abrazyon ise epitel hızla ter bezleri ve kıl foliküllerinden yayılmaya başlar ve 10-14 gün içinde tüm yara yüzeyini kaplar. Derinin tüm katmanları kaybedildiğinde ise sadece yara kenarlarından epitel göçü olabilir. Epitelizasyon çok yavaş gelişen bir olaydır ve yaranın erken kapanması genellikle mümkün olmaz. Ayrıca burada dermal katmanların eşlik etmediği bir epitel göçü söz konusudur ve bu nedenle travmalara karşı daha hassastır.

Göç eden epitelin histolojisi genellikle neoplastik görünümlüdür. Yıllarca kapanmayan kronik bir yara üzerinde zaman içinde malign bir ülserasyon, yani ilk tanımlayan Fransız cerrahın adıyla anılan Marjolin ülseri oluşabilir. Bu nedenle ciddi ve yaygın yaralar karşısında rekonstrüktif cerrahlar yalnızca epitelizasyona güvenmemeyi öğrenmişlerdir. Bunun yerine yara kapanması için greft ve fleplerden yararlanırlar.

Yara kontraksiyonu: Açık yaralar, zamanla iç kuvvetlerin etkisiyle kapanmaya yönelirler. Yaranın “granüle olması” demek, yara yüzeyinin kapiller ve fibroblast proliferasyonu ile ile oluşan pürüzlü görünümdeki granülasyon dokusu ile dolması demektir. Açık bir yarada granülasyon dokusunun oluşması, primer yara iyileşmesinin fibroblastik fazına karşılık gelmektedir. Granülasyondan sonra yara dudakları kenarlara doğru çekilir; ancak bu kayma tek başına epitelizasyon ile açıklanamaz.

Yara yüzeyinin derece derece küçülmesine yara kontraksiyonu adı verilir ve henüz tam olarak aydınlatılamamış bir süreçtir. Bugün bu kontraksiyonu, yüksek derecede özelleşmiş bir tür fibroblast olan, myofibroblastların düz kas hücreleri gibi davranarak oluşturduğuna inanılmaktadır.

Ağır bakteriyel kontaminasyon varlığında ne epitel göçü, ne de kontraksiyon ilerleyemez (105 organizma/gm). Kısmi kalınlıkta deri greftleri uygulanması ile kontraksiyon yavaşlatılabilirken; tam kalınlıktaki deri greftleri ile kontraksiyon neredeyse durdurulabilir. Biobrane gibi bazı sentetik membranlar da yara kontraksiyonunu inhibe edebilir. Büyük yara defektleri ise en iyi cerrahi kapama ile tedavi edilebileceğinden, bunların kendiliğinden iyileşmesine izin verilmemelidir.

yara pansumanı

Yara iyileşmesinde hedef yarayı sterilize etmek değildir!

Hekimler arasında bir kamuoyu yoklaması yapıldığında, sorular genellikle bakteriyel ontaminasyonun önlenebilmesi ya da sterilitenin sağlanması amacıyla antiseptik solüsyonların veya antibiyotiklerin kullanımı ile ilgili olmaktadır. Steriliteye gereğinden fazla önem verilmesinin dezavantajı, yara iyileşmesinde çok daha önemli unsurların gözden kaçmasına sebep olabilmesidir. Zaten sterilite, deri yüzeyi için olmazsa olmaz bir koşul değildir.

Travmatik bir yaralanmanın yokluğunda, sağlıklı deride patojen ve patojen olmayan bakteriler birlikte uyum içinde bulunurlar. Kantitatif doku biyopsisi araştırmaları, normal deri üzerinde bakteri yoğunluğunun 103 organizma/gr olduğunu göstermiştir. Deri yüzeyinde bulunan çoğu bakteri, ter bezleri, kıl kökleri ve diğer deri ekleri gibi epidermal girintilerde yaşarlar. Böylece deri, enfeksiyona karşı önemli bir engel oluşturur.

Derideki bakteriyel gelişim, deri pH’sı, dış deri katmanlarının kuruluğu ve lokal sekresyonlar gibi çeşitli değişkenlere bağlıdır. Sebase bezlerde üretilen yağ asitleri, streptokokların çoğalmasını önlemede oldukça etkilidir.

Ancak bir yaralanma bu dengeyi önemli ölçüde değiştirir. Elektif cerrahiden önceki gece yapılan traş gibi minimal bir travma bile bakteri düzeyini 10 kat veya daha fazla arttırabilir. Yanıklar, bakteriyel invazyonu önleyen keratin tabakasını tahrip eder. Bir laserasyon derin doku katmanlarını açığa çıkarır. Ezici darbeler ise daha fazla hücre hasarına neden olur. Tedavi geciktiğinde sorunlar artar. Yara toprakla kontamine olduğunda bakteri sayısı artar.

Antiseptik solüsyonların hiçbiri görünür kiri gidermek dışında, diğer faktörleri değiştirecek kadar etkili değildir. Bir solüsyon, bakteriyi yok edemediği gibi, hücre ölümünü geriye döndüremez ya da gecikmiş tedavinin olumsuz etkilerini hafifletemez. Aslında yaygın olarak kullanılan temizleme solüsyonlarının bazıları iyileşme ortamını daha da kötü hale getirir. Örnerğin alkol ya da hidrojen içeren solüsyonlar sağlıklı hücreler için de ölümcüldür; kuvvetli deterjan içeren solüsyonlar ise fizyolojik bir sabun olmaktan öte bir şey değildir. Yüksek konsantrasyonda pigment içeren solüsyonlar ise yarayı boyar, canlı ve cansız dokular arasındaki farkı görmeyi engeller.

Yaraya müdahale edileceği zaman yaranın traş edilmesi diğer bir popüler ritüeldir. Ancak bunun abartılı yapılması, özellikle acil servise saçlı deride küçük bir laserasyon ile başvuran hastaların acil servisten saçsız alanlarla çıkması ile sonuçlanmaktadır. Temelde, saç deriden daha kirli olmamakla beraber; ne steril, ne de alışılmadık şekilde kontaminedir. Ancak, saç bir proteindir ve yara dudakları içine girerse bir yabancı cisim gibi davranır. Bu nedenle, saçın yara içine girmemesine özen gösterildiği takdirde, yara çevresindeki saç ve kılların traş edilmesine gerek yoktur.

Peki tatmin edici bir yara hazırlığı nasıl olur? Öncelikle 50 cc.lik bir enjektöre serum fizyolojik çekin ve yarayı basınçlı olarak yıkayın. Böylece bir makrofaj gibi davranarak yaradan pıhtıyı, nekrotik dokuları, yabancı cisimleri ve bakterilerin bir kısmını uzaklaştırmış olursunuz. Bu çok önemli basamak, halihazırda bulunan bakterileri seyreltir ve ölü dokuyu iyileşme bölgesinden uzaklaştırarak enfeksiyon riskini azaltır ve komplikasyonsuz iyileşme olasılığını arttırır. Bu işlemi yapmadan önce lokal anestezi yapmaktan çekinmeyin; enfeksiyonu yaymazsınız; hatta sinir uçlarını dinlendirmekle oldukça iyi bir iş yapmış olursunuz.

Yaranın içine hücrelere daha fazla zarar verebilecek herhangi bir madde koymayın. Bütün alkol ve deterjan içeren solüsyonlardan uzak durun. Basit ve dengeli bir tuz solüsyonu, hem preparat hem de irrigan olarak tamamıyla uygundur. Daha kuvvetlisine ihtiyaç yoktur. Eğer elinizin altında povidon iyodin (Batticon, Betadine) bulunuyorsa, deterjanını değil, solüsyonunu kullanın ve sonra fizyolojik serum ile yıkayın. Yalnız bu uygulamanın enfeksiyon riskini azalttığını düşünerek kendinizi kandırmayın. Yarayı temizledikten sonra artık bir myofibroblast gibi davranıp yara dudaklarını birbirine yaklaştırabilirsiniz.

Yaralarda enfeksiyonun ölçülmesi üzerinde durmakta yarar vardır. Biyopsi kültürü, bakteriyel yoğunluğun sayısal olarak belirlenmesini sağlar. Çalışmalar, kantitatif kültürlerde 105 organizma/gm’dan büyük değerler bulunduğunda yara dikilirse enfeksiyon riskinin yüksek olacağını göstermiştir. Bu rakamın altındaki değerlerde ise, gergin kapama, yetersiz debridman gibi teknik hatalar yapılmamışsa nadiren enfeksiyon görülür. Streptokoklar bu kuralın dışında kalır; bunlar hangi miktarda bulunursa bulunsun tehlikelidir.

Eğer işiniz gereği kötü şekilde kontamine olmuş yaralarla sık sık karşılaşıyorsanız, kapatmayı geciktirmeyi tercih edip, eğer varsa, mikrobiyoloji laboratuarınızdan biyopsi kültür teknolojisiyle size destek olmasını isteyebilirsiniz. Sekonder kapama, yara iyileşmesinin inflamatuar fazının bakteriyel yoğunluğu güvenli düzeye düşürmesinden sonra en iyi şekilde tamamlanabilir

Yara bakımında öncelikler

Akut yumuşak doku yaralanmalarında en uygun bakım sırasıyla aşağıdaki basamakları içermelidir:

İnspeksiyon: Hasta geldikten hemen sonra yaraya hızlıca bakın. Kanamanın kontrol altında olup olmadığı ve yaranın büyüklüğünün o andaki olanaklarınızın ötesinde olup olmadığı konularında karar vermeniz gerekecektir. En görünür yaranın ötesine bakmayı unutmayın ve diğer ciddi yaraların işaretlerini kontrol edin.

Karmaşık bir yara için bir konsültanla sorumluluğu paylaşmaya karar verebilirsiniz. Aksi takdirde buna benzer ya da çok daha güç sorunlar yüzünden geçici olarak yetkiniz elinizden alınabilir. Böyle bir durumda uygun olan çözüm yolları; yardım istemek ve daha sonra harekete geçmek veya yara hafif ise, hastadan ve ailesinden beklemelerini rica etmektir. Son iki durumda tedavinin bir ya da iki saat gecikmesiyle hiçbir şey kaybedilmeyeceği konusunda hasta ve yakınlarını ikna etmeniz gerekir. Bu sırada hastanın rahat bir yerde beklemesini sağlayın. Tedaviye başlamadan önce yaranın özelliklerini belirleyin, hastanın geçmiş tıbbi öyküsünü, allerjilerini, aldığı tedavileri ve aşılarını içeren anamnezini alın.

Anestezi: Yaraya herhangi bir girişimde bulunmadan önce mutlaka lokal anestezi uygulanmalıdır. Yaranın içindeki kir görünür olsa dahi, önce yüzeyi infiltre edin; daha sonra irrigasyon ve debridmanı uygulayın. Yaptığınız iğnenin kontaminasyonu yaygınlaştıracağı doğru değildir. Komşu deriden değil yaranın içine doğrudan enjeksiyon, enfeksiyon riskini arttırmayacağı gibi daha az acı verir. Yeterli irrigasyon ve debridman, ancak yara iyi uyuşturulduysa başarılabilir. Anestetik madde vermeden yarayı hazırlıyorsanız başarı şansınız azalır. Xylocaine (Lidokain)’ nin toksik sınırının 7mg/kg/saat olduğunu hatırlayın. Bu 70 kg. ağırlığında bir kişiye her bir saatte 50 mi %1’lik Xylocaine’e karşılık gelir, %1’lik solüsyonun 1 ml’si 10 mg ilaç içerir.

Dolayısıyla 5 kg’lık bir bebek 3.5 ml’yi güvenli bir şekilde alabilir. Toksisitenin erken işaretleri; eksitasyon ve takip eden konvulsiyon, daha sonra depresyon, arrest ve hatta ölümdür. Lokal anesteziden önce sedasyon kullanımı hata payını arttırır.

Antiseptik solüsyon: Bir çok hekimin hangi hazırlık solüsyonunu kullanacağı konusunda endişesi vardır. Ancak, bu konu yara tedavisinin başarısını etkileyen konular içerisinde en az önemlisidir.

Canlı dokulara zarar veren ajanları asla kullanmayın. Alkol, peroksit ya da kuvvetli deterjanlar içeren hazırlık solüsyonları yarardan çok zarar verir. Bakterileri öldürürler, ama aynı zamanda fibroblast ve epitel hücrelerini de öldürürler. Yüksek konsantrasyonda pigment içeren solüsyonlar ise yaranın görünümünü değiştirir ve doku canlılığını belirlemeyi zorlaştırır. Solüsyon kullanımını tamamıyla gözardı etmeyin. Yaranın çevresini bu solüsyonlarla temizleyebilirsiniz. Hastalar sizden bunu bekleyecektir. Bir sonraki ve en önemli basamak olan irrigasyon için kullanacağınız en   uygun solüsyon basit, dengeli   bir tuz solüsyonudur.

İrrigasyon ve debridman: Çok küçük ve çok yüzeyel olanlar hariç tüm yaralar yıkamadan yarar görür. Bu, bir yarayı kapamaya hazırlamak için esas basamaktır. Bu fizyolojik yıkama solüsyonu mevcut bakteri konsantrasyonunu dilüe eder. Ayrıca kir parçacıklarını yerinden çıkarır ve en önemlisi kısmen kopmuş yağ parçacıklarının ve diğer cansız dokuların tanımlanmasını sağlar. Bunlar debride edilmezse varolan mikroorganizmalar için gıda oluşturur. En uygun irrigasyon kuvvetini sağlamak için 50 cc’lik bir enjektör ve 25 gauge iğne kullanın.

Karar – Kapatmak ya da kapatmamak: Yaralanmadan sonra uzun zaman geçtiği durumlarda ya da fazla kontamine olmuş ezici yaralanmalarda kapamayı üç beş gün ertelemek en iyi yoldur. Bu süre içinde iyileşmenin inflamatuar fazı en üst düzeye ulaşır.

Geçmiş savaşlardan öğrenilen en önemli cerrahi derslerden biri, idealden daha kötü koşullarda tedavi edilen bir yaranın geçici olarak açık bırakılmasının daha fazla yarar sağladığıdır. Hemen dikiş atma, daha yüksek enfeksiyon riski oluşturur. Bu genel kuralın belki de tek istisnası yüz yaralanmalarıdır. Etkili irrigasyon ve debridman sağlandığından emin olunduğunda, bir yüz laserasyonunun geciktirilmeden dikilmesi, baş ve boyun bölgesinde kanlanmanın iyi olması nedeniyle sorun oluşturmaz.

Tetanoz proflaksisi: Küçük önemsiz yaralar bile tetanoza neden olabilir. Bu bakımdan, daha önceki tetanoz proflaksisini sorgulamak çok önemlidir. Daha önceki bir tetanoz aşısıyla üç enjeksiyon gerektiren tam proflaksi arasındaki farkları bilmek önemlidir. Herhangi bir kuşku varsa hastanıza öncelikle bir insan antikor preparatı kullanarak pasif immunizasyon uygulayın.

Antibiyotikler: Antibiyotikler ciddi kontaminasyon olasılığı bulunan yaralarda kullanılmalıdır. Bu, bütün hayvan ve insan ısırıklarını kapsar. Antibiyotikler, tedavisi önemli ölçüde geciken hastaların da yararına olabilir. Tamamıyla toprakla örtülmüş ya da kontamine olmuş yaralar, özellikle kanlanmanın tehlikeye girdiği ezilme ve kopma yaralanmaları; enfeksiyona açık ve dolayısıyla antibiyotiklerden yarar görecek yaralanmalardır. Antibiyotikler dengeyi iyileşme yönünde değiştirebilirler, fakat uygun debridman ve mantıklı cerrahi kararın yerini tutmazlar.

Hastalara talimatlar: Asla hastanızın söylediğiniz herşeyi dinlediğini düşünmeyin. Kazayla yaralanmış bir hasta genellikle talimatlarınıza dikkat edecek yerde kazaya yol açan nedenleri düşünüyor olacaktır. Söylediklerinizi tekrarlamaya istekli olun. Açıklayıcı ve basit bir dille konuşun. Fakat hepsinden önemlisi, tedavi sonrası önemli talimatları bir kağıda yazın. Bu daha sonra hasta tarafından kullanılabilir.

yara tedavisi

Akut yaralanmalar için ilaçlar

Ne yazık ki narkotikler, sedatifler ve buna benzer hemen tüm ilaçların travmatik yaralanma kurbanları için güvensiz olduğu konusunda ortak bir yanlış inanış vardır. Bu ilke, çoklu sistem yaralanması ile gelen hastalar için kesinlikle geçerlidir. Fakat, bölgesel yaralanma ile gelenler için doğru değildir. Böyle hastalar için farmakolojik desteği göz ardı etmeyin. Kafa içi travma belirtilerini gözleyin; eğer yoksa, hastanızın ağ r ı kesici ve sedatiflerden yararlanmasını sağlayın.

Sedasyon

Hastanın akut yaralanması varsa, tüm ilaçları intravenöz olarak uygulayın. İntramüsküler enjeksiyonlar daha az etkili ve hasta için gereksiz eziyettir. Bir intravenöz kateter ile gerektiğinde başka ilaçların da eklenmesi mümkün olur. Bu kitapta farmakolojik yaklaşımın tamamı ele alınmamaktadır. Basit ilaçların büyük olasılıkla yeterli olacağı söylenmektedir. Pekçok hasta için barbituratlar ideal bir sedatiftir. Elbette, hastanıza herhangi bir şey vermeden önce, allerjileri ve daha önceki ilaç intoleransları hakkında mutlaka bilgi almanız gerekir. Ayrıca, lokal anestezi uygulamadan önce, sedatifin etkisini göstermesi için belirli bir süre bekleyin. Yeterli sedasyona ulaşmış bir hastada lokal anestezik daha etkili olacaktır.

Analjezikler

Nembutal gibi bir sedatif, sadece bir sedatiftir, bir analjezik değildir. Eğer hasta ağrılı ise ya da öyle olacağını bekliyorsanız, ağrıyı kontrol altına almak için bir ilaç, tercihen bir narkotik reçete edilmelidir. Hem Morfin, hem de Demerol bunun için uygundur. Hangi ilacı daha iyi tanıyorsanız onu kullanın. Ancak, hasta bunların içinden kullandığınız ilaca karşı bulantı ya da ters tepki geliştirdiyse diğerini kullanın.

Gevşeticiler

Hastalar bir sedatif ya da analjeziğe ek olarak, en doğrusu lokal anestezik verilmeden hemen önce verilen, Diazepam gibi kısa-etkili bir relaksanin da yararını görebilir.

Önlemler

Sedatif ya da narkotiğe belirgin duyarlılığı olduğunu düşündüğünüz kişilere daha düşük, dozlar uygulayın. Buna karşılık, ilaç toleransı geliştirenlere daha yüksek dozlar uygulamaya hazır olun. Tabii ki daha önceki sensitivite ya da tolerans hakkında bilgi almayı unutmayın.

Her amaca hizmet edecek tek bir ilaç vermeyi denemeyin. Bazı hekimler, daha ileri gitmeden önce yalnızca Diazepam verirler. Ancak, Diazepam bir sedatif ya da analjezik değildir. Diazepam, Barbiturattan ve bir narkotik analjezikten sonra verilen mükemmel bir relaksandır.

Son olarak, fazla miktarda sedatize ya da narkotize olmuş hasta için uygun antidotu bilmeniz gerekir: Eğer fazla miktarda barbiturat uyguladığınızı düşünüyorsanız, destek oksijen verin ve daha fazla ilaç uygulamayın. Hasta daha stabil olana kadar yara bakımını erteleyebilirsiniz.

Eğer fazla miktarda narkotik verildiğini düşünüyorsanız, derhal 0.4 mg daha sonra ise gereği kadar Nalokson verin. Nalokson’un çok kısa ömürlü olduğunu unutmayın. Sadece bir doz vererek hastayı evine yollamayın. Ayrıca, Nalokson’un analjezi ve solunum depresyonu gibi tüm narkotik etkileri tersine çevirdiğini de hatırlayın.

Hedefiniz, hastaya doğru tedavi uygulamak olduğu gibi, ofisinizde ya da acil serviste iyi bakıldığını düşündürmek olmalıdır. Hastanın sakinleşmesi için intravenöz ilaçlardan yardım alabilirsiniz.

Kanama Nasıl Durdurulur

Kanamanın kaynağı ve nasıl durdurulacağı konusu tüm hekimler için bir sorun oluşturmaktadır. En tecrübeli cerrahlar bile, intraoperatif kanama için endişe duyarlar ve bu kanamaları kontrol edebilecek eğitimi almak için çok zaman harcarlar.

Nereden kanıyor?

İster elektif insizyonlarda, ister travmatik lezyonlarda olsun kanamalar üç bölgeden olur:

Subdermal pleksus: Dermiş ve subkutan yağ doku sınırında yer alan ve vasküler yapılardan zengin bir şebeke olan subdermal pleksus, kanamaların en sık kaynağıdır. Eğer bu kaynaktan şüphe ediyorsanız, soğuk havada saunaya giren birisinde olduğu gibi uygun çevresel koşullarda cilt kan akımının yüzlerce kez arttığı gerçeğini düşünün. Aynı damar ağı travmaya cevap olarak da genişler. Burada önemli olan epinefrinin dermal kan akımını nasıl sınırlandırdığını öğrenmemizdir.

Yüzeyel venler: Anatomi bilgilerinizi yeniden gözden geçirdiğinizde venöz sistemin genelde arteriyel şebekeye göre daha yüzeyel seyrettiğini hatırlayacaksınız. Baş-boyun ve ekstremitelerde büyükçe venler hemen derinin altında seyrederler. Elde ise venler elin pozisyonuna göre yer değiştirebilecek şekilde el sırtında yer alırlar. Laserasyonlar veya elektif insizyonlar sırasında (her ne kadar elektif insizyonlarda venler görülüp korunabilirse de) bu venlerin bütünlüğü bozulabilir.

Yüzeyel arteriyel dallar: En sı k yüz ve saçlı deride olmak üzere yüzeyel bir arteriyel dala rastlayabilirsiniz. Arteriyel kanama açık kırmızı renkte ve pulsatildir.

Kanama nasıl önlenir:

Tıbbi uygulamalarda kabul gören prensip, önlemenin düzeltmekten daha iyi olduğudur.

  1. Hikayede kanama bozukluğunu araştırın: Hastaya daha önce kanama problemi olup olmadığını sormayı unutmayın. Bazen hasta size söylemeyi unutur veya bu konuda bir şey bilmiyordur. Eğer bir şüpheniz varsa ameliyatı erteleyin ve koagülasyon testlerini çalışın. Eğer yaralanma akut ise onanma başladığınızda bir problem varsa anlayabilirsiniz. Böyle bir durumda bir hematologa danış ı n.
  2. Hastanın pozisyonu: Eğer yüz bölgesinde çalı şı yorsanı z, hastanın başını 30 derece kaldırınız. Eğer elde çalışıyorsanız, eli sarkıtmayınız. Diğer bölgelerde de hem hastanın konforu, hem de sizin çalışmanız açısından en uygun pozisyonu seçin. İnsizyon bölgesinde venöz basıncın az olması size yardımcı olacaktır.
  3. Anatomiyi bilin: Bir laserasyonu onarırken, veya bir elektif insizyonun çizimini yaparken hastanın lokal anatomisiyle ilgili önemli noktaları göz önünde bulundurun. Yüzeyel venlerin dilate olup olmadığını kontrol edin. Eğer bir arter palpe ediyorsanız ve arteri bulup bağlayacak durumda değilseniz, cerrahi girişimden kaçının. Eğer hala kendinizi rahatsız hissediyorsanız, belki de bu işlemi yapmamalısınız.
  4.  Epinefrin kullanın: Dermal kanamaları kontrol etmenin en iyi yolu seyreltik epinefrin içeren lokal anestezik kullanmaktır. 1:500.000 kadar düşük konsantrasyon bile eğer yeterli süre beklerseniz (-ki bu süre genelde 6-7 dakikadır), subdermal pleksusda yeterli büzülme sağlar. Eldiveninizi giymeden önce epinefrinli lokal anestezik infiltrasyonu yapmak size yeterli süreyi sağlayacaktır.

Kanama nasıl durdurulur:

a) Insizyon: Insizyonun bir ucundan diğer ucuna kadar, dermişi tam kat kesmeden bıçağınızı bırakmayın. Dermiş bir kere retrakte olduğunda kan akımı çoğu kez hemen durur. Eğer kesiyi tamamlamadan durur ve kanayan bir damarı klemplemeye çalışırsanız, kanama daha çok artar ve başarılı olamazsınız.

b) Cerrahi görüş alanı: Eğer ne yaptı ğı nı zı görürseniz daha az kanamaya yol açarsınız. Bu amaçla huk veya retraktör kullanın. Daima neyi klemplediğinizi görün. Eğer kanamanın kaynağın ı saptayamıyorsanız, kanayan yere bir süre basın sonra tekrar deneyin.

c) Yardım: Bir hemşire veya başka bir yardı mcı , kanayan yeri size gösterebilir veya bir moskito klemple damarı tutabilir.

d) Dikiş ile bağlama: Bağlama dikişleri, cerrahlar tarafı ndan derin kavitelerin dibinde kanayan damarları bağlamak için kullanıldıkları gibi, yüzeyel kanamaları da kontrol edebilir. Kanayan bir damarı bağlamaya çalıştığınız ve yanınızda size yardım edecek birinin bulunmadığını durumlarda damarı klemple tutun, bağlayın ve bağlamanızı gevşetmeden klempi gevşetin. Bağlamanız çözülebilir, o takdirde yeniden deneyin. Başarısız olursanız, o zaman iğneli emilebilir bir dikiş materyali kullanın. Kanama odağını bir klemple tutun ve klempin tabanından iğnenizi geçirip klempin bir tarafında düğümleyin. Sonra bir kez de diğer tarafta düğümleyin. Klempi gevşetin ve kanama olup olmadığını kontrol edin. Eğer kanama durmuşsa, sorun yok demektir. Eğer yine başarısız olmuşsanız, iğneyi tekrar aynı şekilde geçin ve tekrar bağlayın. Kanama duruncaya kadar sütür uçlarını kesmeyin. Bir damara klemp uygularken sadece damarı tutun; damarın komşuluğundaki sinir gibi yapılara zarar vermemeye dikkat edin.

Temel kurallar:

a) Baskı: Zaman ye baskı kanamayı durdurmada size sınırlı da olsa yardımcı olabilir. Örneğin; cilt kapama sırasında dikiş geçtiğimiz yerlerde oluşan dermal kanamalarda baskı yeterlidir. Eğer kapanmaya hazır bir yarada kanamayı durdurmak için uzun süre baskı uygulamaya gerek duyuyorsanız durun, bölgeyi yeniden araştırın ve tekrar dikişle bağlayın. Aksi takdirde daha sonra bir hematomla karşılaşabilirsiniz.

b) Baskılı kapama: Pansuman bölümünde de üzerinde önemle durduğumuz gibi, pansuman malzemeleri kanama kontrolü için tasarlanmamışlardır. Eğer kanama kontrolü için baskılı pansuman uygulamak zorunda kalıyorsanız geri dönüp temel yöntemleri birkez daha deneyin.

c) Topikal ajanlar: Trombin, Gelfoam ve diğer bir çok topikal ajan kanamayı durdurmak amacıyla üretilmiştir. Bunlardan bazıları özel cerrahi işlemlerde kullanılsalar da kural olarak baskılı pansuman kadar güvenilir değildir.

d) Drenler: Drenler yara içinden dışarıya sıvı boşaltılması amacıyla kullanılırlar. Ancak drenler hematomu önlemede nadiren işe yarar. Kan yoğun bir sıvıdır; idrar, safra, BOS, lenf ve pü gibi sıvılar drenle daha rahat uzaklaştırılabilir.

Yara Pansumanı

İyi bir pansuman aşağıda sıraladığımız fonksiyonlardan bir veya birkaçını yerine getirebilmelidir.

Koruma: Pansuman, yarayı ek travmalardan, ağrıyı uyaran ısı değişimlerinden ve başkalarının meraklı gözlerinden korur. Basit bir bandaj, açıktaki dikilmiş bir yaranın neden olduğu istenmeyen sorulara ve elbiselerde leke oluşmasına karşı koruyucudur. Ayrıca pansuman ile kapama, optimum yara iyileşmesi için uygun bir ortam da sağlar. Dolaşım bozulduğunda, iyileşmeyen bir yara kendi nemliliğini sağlayamaz ve meydana gelen kuruluk, doku kaybının artmasına neden olur. Öte yandan yara yüzeyi çok miktarda eksüdatif sızıntı oluşturabilir ki bu da gereksiz bir metabolik kayba yol açar. Bazı hekimler pansuman kapamanın, yarayı bakteriyel kontaminasyondan koruduğuna inanırsa da, dikilmiş bir yara gerçekte tedavinin bir kaç saat sonrasından itibaren kolay kolay kontamine olmaz. Yara iyileşmesinin inflamatuar fazı başladıktan sonra, bir dolaşım sorunu olmadıkça yara kendisini koruyabilecek duruma gelir.

Emilim: Pansuman, yara yüzeyinde meydana gelen eksüdatif sızıntıyı emebilir. Bu durum bakteriyel proliferasyon ve sonrasında oluşabilecek yara enfeksiyonu olasılığını azaltır. Nemli pansuman bir fitil gibi davranarak yaradan sıvı çeker. Böylece eksudanın yarada kalıp kabuklanması nı önler.

Unutmayın, ne yara yüzeyi, ne de deri steril değildir. Bu yüzeylerde bakteriler kaçınılmaz olarak vardır. Eğer bakteriyel çoğalmaya izin verirsek, elbette bunun faturası da ağır olacaktır. Gelişen enfeksiyona bağlı olarak yara iyileşmesinin gecikmesi ve olayın belirgin bir skarla sonlanması arzu etmediğimiz bir sondur.

Baskı: İyi bir pansuman yaradaki ödemi önleyecek makul bir baskı uygulayabilmelidir. Ancak iskemiye neden olabilecek aşırı baskıdan da kaçınılmalıdır.

İmmobilizasyon: İyi bir pansuman iyleşme alanında immobilizasyonu da sağlayabilmelidir. Sürekli hareket eden bir yara, hareketsiz bir yara kadar çabuk ve iyi iyileşemez. Deri greftlerinin neovaskülarizasyonu için etkili bir immobilizasyon şarttı r.

İyi bir pansumanın özellikleri

Pansumanın hastanın yaşam koşullarına uygun olması daima göz önünde bulundurulmalıdır. Pansuman seçimi hastanede yatarak tedavi gören bir hastada, acil serviste görülen ve biraz sonra işine dönecek olan bir hastanınkinden farklı olabilir. Konforsuz ve fonksiyonsuz bir pansuman, hastanın uyumunu azaltacaktır. Bu nedenle pansumanların dış tabakası temiz, düzgün ve düzenli olmalıdır.

Pansumanın ilk tabakası yara yüzeyine yapışmamalıdır. Bu amaçla sıvı geçirgenliği olan hafif lubrikanlı gazlı bezleri tercih edin. Gazlı bezin aralıkları sıvı geçişine izin verecek yeterli genişliktedir. Telfa, Saran ve diğer geçirgen olmayan malzemeler maserasyona neden oldukları için uygun değildir.

İkinci tabaka ise yaradan sızan sıvıları emici özelliğe sahip olmalıdır. Katlanmış gazlı bez ya da petler küçük yaralarda yeterli olurken, daha büyük yaralarda absorbsiyon özelliği fazla, çok sayıda flaf gaza ihtiyaç vardır. Pamuk geleneksel olarak gazlı bezde kullanılan bir yapı taşıdır. Bununla birlikte yüksek derecede emilim özelliği olan sentetik malzemeler de üretilmiştir. Flaf gazlardan sonra yumuşak gaz sargılarla ekstremite çevresinin sarılması, hem emilim kapasitesini arttırır hem de pansumanın ilk tabakasını stabilize eder. Buna rağmen bu yumuşak materyaller, çok çabuk gevşer ve yeterli baskıyı ve pansumanın stabilitesini sağlayamayabilir. Başlangıçta elastik olmayan sargı bezleriyle kontrollü baskı en iyisidir. Elastik bandaj bu tip pansumanlarda kullanışsızdır. Çünkü artmış baskı iskemiye neden olabilir. Pansumanın bu tabakası yapışkan bantlarla desteklenirse pansumanın dayanıklılığı artar. Burada amaç baskı sağlamaktır. Strangülasyon veya iskemi oluşturmak değildir. Gazlı bezin kabarık şekilde uygulanması ve yapışkan bantlarla desteklenmesi ekstremitenin immobilizasyonuna önemli derecede yardımcı olur. Daha fazla immobilizasyon için, ek bir atele ihtiyaç vardır. Ancak atel kullanırken dikkatli olmak gerekir. Yeterince pamuk kullanmazsanız bası ve iskemiye neden olursunuz. Pansuman ustaca yapılmalı ve estetik olmalıdır.

Açık yara bakımı

Sıyrık, yanık ya da açık yaralara yapılan pansumanlar da kapalı yaralardaki gibi koruma, emilim, baskı ve immobilizasyon fonksiyonlarını yerine getirmelidir. Bununla beraber bu tip yaraların pansumanı bazı düzenlemeler gerektirir.

Yüzeyel yanık ve sıyrık gibi kısmi kalınlıktaki hasarlar, tüm yabancı cisimlerden temizlenmeli ve koruyucu ama yapışmayan Bactigras gibi bir tabakayla kapatılmalıdır. Bu tabaka kaldırılırken yeni proliferatif epitel asla zarar görmemelidir, ikinci tabakanın emici özelliği olmalıdır. Pansuman yenilenirken, birinci tabaka kaldırılmadan üstteki tabaka deği ştirilir. İ lk tabaka yara iyileştiğinde kendiliğinden ayrılır.

Islak / nemli pansuman

Islak-nemli pansuman ve belki de yeni hidrokolloid pansumanlardan biri her zaman kuru pansumana tercih edilir. Herhangi bir pansuman açılırken hafifçe ıslatılır; çünkü kuru pansuman kaldırılırken ağrıya neden olur. Islak-nemli ya da hidrokolloid pansumanların bir başka avantajı da, epitel migrasyonu ve granülasyon dokusu oluşumunu sağlayan nemli bir ortam sağlamasıdır.

Yanıklarda yara bakımı

Başlığımızdan da anlaşılacağı gibi bu bölümde hafif yanıkların tam olarak ne olduğunu tartışacağız. Hafif yanıklar, cerrahlar tarafından küçümsenebilir. Biz cerrahlar “hafif yanıklar başkalarının sorunudur, bizi ilgilendirmez” ya da “hafif yanıklar, bir uzman veya yanık merkezi gerektirmez” diyebiliriz. Fakat bu her zaman doğru olmayabilir.

Hafif yanıklar;

  • Genelde vücut alanının %5’inden küçüktür.
  • Kısmi kalınlıkta yaralanmalardır.
  • Yüz, el, ayak veya genital bölgeyi içermeyen yanıklardır.

Bu bölümde sadece hafif yanıkların tedavisini göz önünde tuttuk. Burada tanımlanan temel ilkeler daha geniş yanıklarda da uygulanabilir; fakat majör yanığı olan hastaları bir uzmana veya bir yanık merkezine göndermeniz önerilir.

Yaranın tipi

Hafif yanıklar kısmi kalınlıkta sıyrıklar gibidir. Yüzeyeldirler ve deriyi tam kat geçmezler. Ancak unutmayın ki, bugün kısmi kalınlıktaki bir yanık, yarın tam kat olabilir veya derinliği başlangıçta yanlış saptanabilir. Bu yüzden daha büyük hasarlar için uyanık olun.

Yanık yaralanmalarında başlangıç tedavisi

Başlangıçta tüm yaralarda olduğu gibi yara yüzeyini kibarca temizleyin. Fizyolojik serum, Betadine, Batticon, Sulfamylon gibi malzemelerle genel bir temizlik yapılması bu yaraların enfekte olma riskini azaltır. Küçük, patlamamış ve enfekte olmamış bülleri yara yüzeyini koruması için sağlam bırakın. Büller patlamışsa bakteriyel kontaminasyonu önlemek için epitel tabakasını debride edin. Daha sonra yağlı bir gazlı bezle kapatın, üzerini emici özelliği olan bir malzemeyle örtün. 24-48 saatte bir üstteki pansumanı değiştirin. Povidon, Mafenid veya Gümüş Sülfadiazin gibi topikal antibakteriyeller çok gerekli değildir. Bunların geniş yanığı ve sepsis riski olan hastalarda sınırlı faydası vardır. Topikal antibakteriyeller yara iyileşmesini inhibe ederler. Yara bakımı hemen başlatılırsa, küçük yüzeyel yanıklarda sistemik antibakteriyeller de gerekli değildir.

Büllerin içinden izlem

Hafif yanığı olan hastanızı, önerilerde bulunmadan takipten çıkarıp evine göndermeyin. Sıklıkla yeniden muayene etmeniz gerekecektir. Kısmi kalınlıkta yanık, yanlış bir tanı olabilir veya hasar ilerleyebilir. Eğer tanınız doğruysa hafif yanıklar 10-12 günde iyileşecektir. Yanık dermişe doğru genişlerse, iyileşme gecikir ve bazen hipertrofik skar oluşabilir. Derin dermal yanıklar, deri greftleri ile daha iyi iyileşirler. Eğer başarılı bir iyileşme olmadığını düşünüyorsanız bir plastik cerraha danışın.

Isırık Yaraları

İsırık yaralanmaları acil servise başvuran hastaların %1’ini oluşturmakta olup, A.B.D.’de yılda yaklaşık 2 milyon ısırık yaralanması meydana gelmektedir. Tüm ısırık yaraları içinde %80-90’lık bir kesimi köpek ısırıkları oluşturur, ikinci sırada kedi ısırıkları vardır. Bunun da oranı % 5-15’tir. insan ısırığı %5’ten azını oluşturur. Her ne kadar çoğu ısırık küçük yaralanmalara yol açsa da, büyük bir morbidite ile sonlanabilir.

Köpek ısırıkları

Çoğu zaman ışınlan kişi köpeği tanır ve sıklıkla köpeği tahrik eder. Çocuklarda daha sık görülür. Genç köpekler ve dişi köpekler ısırmaya daha eğilimlidir. Isırıkların çoğu ekstremitelerde olurken, özellikle küçük çocuklarda baş ve boyunda daha sık görülür. Ölümcül köpek ısırıkları, büyük köpeklerle olur ve çoğunlukla büyük boyun damarlarından kanama sonucu ölüm meydana gelebilir. Köpek ısırıkları %2-20 oranında erfekte olu. Bu memeli ısırıkları içinde en düşük oranlardan biridir. El ısırıklarında enfeksiyon, tenosinovit ve septik artrit riski artar. Köpeklerin ağız boşluğunda bulunan mikroorganizmalar arasında Pasteurella multocida, Staf. aureus, Staf. intermedius, Alfa-hemolitik streptococcus, Eikenella corrodens, ve Capnocytophaga canimorsus sayılabilir.

Kedi ısırıkları

Kedi ısırık ve tırmıklaması sonucu oluşan sıyrıkların enfekte olma şansı köpek ısırıklarından fazladır. Bunun nedeni, kedilerin dişlerinin küçük ve sivri olmasından ötürü kolayca eklem ve periosta penetre olabilmeleridir. Kedilerin ağız florası köpeklerinkine benzer ve kedi ısırıklarından en çok üretilen mikroorganizma Pasteurella’dır. (50-70%).

İnsan ısırıkları

Çoğu insan ısırığı kavga sırasında olur ve genellikle tıbbi müdahale gecikir. Yumruk atarken oluşan ısırık yarası bunun klasik örneğidir. Hasta, birisinin ağzına yumruk atar, karşısındakinin dişi metakarpofalangeal eklemi delerek mikroorganizmaların eklem içine geçmesine yol açar.

İnsan ısırıkları ciddi enfeksiyonlara yol açabilir. İnsan ağız boşluğu son derece kontamine olup, Streptococcus viridans, Staf. aureus, Eikenella, Haemophilus influenza ve oral anaerob bakteriler enfeksiyon etkeni olabilir.

Tedavi

Anamnezde önemli noktalar; tedavide gecikme olup olmadığı, tetanoz aşısı durumu ve kuduz bulaşma ihtimalidir. İmmün yetmezliği olan hastalar daha yüksek oranda ciddi enfeksiyon riski taşıdıklarından yoğun tedavi gerektirirler. Fizik muayenede ezilme ve parçalanmanın derecesine dikkat etmek gerekir; çünkü bu yaralar enfeksiyona daha çok eğilimlidir. Yaralanma tendon ve siniri de içeriyorsa, olası bir cerrahi girişim için hastayı sevk etmek gerekir. Eklem penetrasyonu da sevk için başka bir endikasyondur. Eğer kemik veya eklem hasarı düşünülüyorsa mutlaka direkt grafi çektirilmelidir. Filmde görülen yabancı cisimler diş parçaları oiabilir; bunların çıkarılması gerekir. Tüm ısırık yaraları iyice yıkanıp temizlenmeli ve cansız dokular debride edilmelidir. Çoğu köpek ısırığı 8 saatten kısa süre geçmişse güvenle kapatılabilir. Kedi ve insan ısırıkları, daha yüksek enfeksiyon oranları nedeniyle açık bırakılmalıdır. Delik şeklindeki ısırıklar da kapatılmamalıdır. Yüzdeki ve kozmetik olarak önemli bölgelerdeki insan ısırıkları iyi bir debridmandan sonra kapatılabilir. Kapatma tekniği diğer laserasyonlarla aynıdır. Yaralar kapatıldıktan sonra enfeksiyon açısından dikkatle takip edilmelidir.

Profilaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır. Enfekte olmamış, taze köpek ısırıklarında mutlaka kullanılması şart değildir. Kedi ve insan ısırıklarında genellikle profilaktik antibiyotik tedavisi başlanır. Tüm bu yaralarda ilk tercih edilecek ilaç Amoksisilin/Klavulonik asittir. Penisilin allerjisi olan hastalarda seçenek doksisiklin (çocuk ve hamile kadınlarda kontrendikedir) ve Siprofloksazindir. Oturmuş enfeksiyonlarda bu ilaçlarla ampirik tedaviye başlanabilir; kültür alınarak sonuca göre tedaviye devam edilir.

Parmak Ucu Yaralanmaları

Parmak ucu yaralanmaları oldukça sık karşılaşılan olaylardır. Hayati tehlike yaratmasada yüksek morbiditeye ve iş güç kaybına sebep olur. Parmak ucu yaralanmaları, ezilme yada keskin cisimlerle kesilme şeklinde meydana gelebilir. Tedavide amaç, parmağın uzunluğunu mümkün olduğunca koruyarak, en az skar ile en kısa zamanda iyileşmeyi sağlayabilmektir. Ezilme yaralanmalarında, kemik yaralanmasından da kuşkulanmıyorsa, mutlaka düz grafi çekilmelidir.

Parmak ucunda yumuşak doku kaybı

Parmak ucu avulsiyon yaralanmaları tam ya da kısmi olabilir. Eğer parmak ucunun bir kısmı hala parmağa bağlı ise ve canlı görünüyorsa, yerine dikilmelidir. Bu şekilde mükemmel sonuçlar elde edilebilir.

Eğer parmak ucu tümüyle avulse olmuşsa, tedavide çeşitli seçeneklerimiz vardır. Parmak ucundaki doku defekti 1 cm2‘den az ise, yaranın sekonder iyileşmeye bırakılmasıyla iyi sonuçlar alınabilir. Parmak temizlenip, vazelinli gazlı bez (Bactigras gibi) ile kapatılmalı ve pansuman günlük olarak değiştirilmelidir. Bu şekilde genellikle 4-6 hafta içinde tam iyileşme elde edilir.

İkinci seçenek olarak kopmuş parça yerine dikilebilir. Ancak ezilme yaralanmalarında bu seçenek uygun değildir. Çocuklarda, kompozit greft olarak yerine dikilen kopuk parçalar sıklıkla yaşar; ancak erişkinlerde aynı derecede başarılı olmaz. Kopan parçanın cilt altı yağ tabakası iyice temizlendikten sonra deri grefti olarak kullanılır. Parmak immobilize edilip korunmalıdır.

Daha büyük, kemiğin açıkta olduğu veya kopan parçanın uygun olmadığı yaralanmalarda, yaranın bir şekilde kapatılması gerekir. Bunun için kemik açıkta değilse el bileği, avuç içi laterali veya üst kolun iç yüzeyinden alınan deri grefti; eğer kemik açıktaysa lokal veya uzak flepler kullanılabilir. Bu vakalar genellikle bir Plastik Cerrahi uzmanına sevk edilmelidir.

Tırnak yatağı yaralanmaları

Ezilme yaralanmalarında subungual hematom görülebilir. Hematomun üzerinden elektrikli koter ya da bisturi ile tırnak delinerek hematom boşaltılabilir. Genellikle altında kırık da bulunur ama tırnak atel görevi görür.

Tırnak yatağının da zedelendiği tırnak avulsiyon yaralanmalarında, tırnak çıkarılır ve altındaki laserasyonlar 6-0 krome katgüt gibi emilebilen, ince dikiş ile dikilir. Tırnak yatağı tırnak yerine iade edilmek suretiyle ya da tırnak yatağı üzerine yerleştirilen ve yapışmayan bir parça vazelinli gazlı bez ile korunmalıdır. Yeni tırnak, tırnak yatağı üzerinde birkaç ay içinde büyür. Kesici yaralanmalarda, tırnak yatağında ayrılma yoksa, tırnak hala yerine yapışık ise ve hala atel görevi görüyorsa onarıma gerek yoktur.

Tırnak matriksi yaralanmaları, tırnak yeniden uzadığında deformiteye neden olabilir. Daha ciddi deformiteler, kısmi kalınlıktaki tırnak matriksi greftleri ile rekonstrüksiyon ya da ayak başparmak tırnağı matriksi transferi gerektirebilir. Sadece küçük germinal matriks kalıntıları kalmışsa, bunlar düzensiz tırnak parçalarının yeniden büyümesini önlemek amacıyla tamamen alınmalıdır.

Parmak ucu enfeksiyonları

Felon (halk arasındaki adıyla dolama) parmak pulpasının enfeksiyonuna verilen addır. Pulpa içindeki fibröz bölmeler abseyi kapalı bir boşluk içinde tuttuğundan çok ağrılı olurlar. Bu durumda insizyon ve drenaj endikasyonu vardır. İnsizyon, hassasiyetin maksimum olduğu yerden yapılmalı, ancak mümkünse dokunma yüzeyinde yapmaktan kaçınmalıdır. Fibröz bölmeler abseyi tümüyle drene edebilmek için bölünmeli, antibiyotik tedavisi baş lanmalıdır.

Paronişi ise tırnak katlantısının bir iltihabıdır. Erken dönemde, ağrı ve sellülit ile başvuran hastada, antibiyotik tedavisi, eievasyon ve immobilizasyon yeterli olur. Eğer fluktuasyon varsa, tırnağın altında pü olduğu görünüyorsa drenaj uygulanmalıdır. Genellikle tırnağın çekilmesi gerekebilir. Bunun için tırnak, yatağından ince bir hemostat, makas ya da elevatör ile serbestleştirilip eponişiyal katlantıdan ayırılır. Tırnak yatağını zedelememeye özen gösterilmelidir.

Daha ciddi enfeksiyonlar, tendon kılıfını veya derin palmar boşlukları kapsar. Derin el enfeksiyonlarına ait bulgularla karşılaş­tığınızda her zaman bu konuda deneyimli bir cerraha danışın.

Skarlar ve Keloidler

Derideki tüm yaralar skar oluşumu ile iyileşir. Yara kimin tarafından ve ne kadar iyi kapatılırsa kapatılsın bu böyledir. Skar, dikiş gerektiren derinlikteki yaraların kaçınılmaz bir sonucudur. Tedavinin uygun yapılması skar oluşumunu önleyemez ancak daha az görünür olmasını sağlayabilir.

Bir skarın şiddetini etkieyen birkaç faktör vardır. Vücudun omuz, diz, presternal bölge gibi bazı bölgelerinin kötü skar oluşumu açısından kötü şöhreti vardır. Bu bölgeler harketli ve gerginliğin olduğu bölgelerdir. Genel olarak, yarada gerginlik ne kadar az ise, skar zaman içinde o kadar az genişler. Eğer doku kaybı fazla ise ve yara gergin olarak kapatılmak zorunda kalırsa, buradaki yara izi belirgin olacaktır. Eğer çevre dokular ezilmiş ise ve yaralanma geniş bir bölgeyi içeriyorsa kötü yara izi kalır. Bunlar doktorun ve hastanın kontrol edemediği durumlardır.

Bir de doktorun kontrol edebildiği durumlar vardır. Devitalize dokular enfeksiyonu önlemek ve skarlı dokuyu azaltabilmek için debride edilmelidir. Toprak, cam gibi yabancı cisimler enfeksiyona yol açacağından uzaklaştırılmalıdır. Derin yaralarda, yaranın birkaç tabaka halinde kapatılması ölü boşluk oluşumunu ortadan kaldıracak ve yara dudaklarındaki gerginliği azaltacaktır. Dikiş seçimi skarın alacağı son hali etkiler. Genel olarak, yara dudaklarını birarada tutabilecek en ince dikiş seçilmeli ve en az inflamatuar reaksiyona sebep olan dikiş malzemesi seçilmelidir. Emilebilen dikişler emilmeyen dikişlerden daha fazla inflamasyona yol açarlar. Monofilaman dikişler en az inflamasyon oluşturan dikişlerdir. Dikişlerin alınması skarın kendisinden daha belirgin olarak görülebilen dikiş izlerinin kalmasını önler.

Keloidler ve hipertrofik skarlar

Her ne kadar birbirine benzese de hipertrofik skar ve keloid aynı şey değildir. Aşırı kollajen oluşumu nedeniyle histolojik olarak hemen hemen aynıdırlar. Ancak bir hipertrofik skar yaranın sınırları içinde kalırken keloid yaranın sınırlarının dışına taşar.

Hipertrofik skar, çocuklarda ve açık renk tenli kişilerde sık görülür. Kırmızı, deriden kabarık ve kaşıntılıdır. Bu skariarda kollajen sentezi ve yıkımı arasında bir dengesizlik söz konusudur. Tüm iyileşen yaralarda yeni kollajen oluşur; bunun bir kısmı ise yıkılır. Olgunlaşmamış yaralarda ve hipertrofik skariarda yıkılandan daha fazla kollajen sentezi meydana gelir.

Olguların çoğunda bu durum geçici olup tedaviye gerek kalmaksızın 1 yıl veya daha fazla bir sürede kaybolur. Steroid enjeksiyonu kaşıntıyı kontrol altına almada yararlı olmakla birlikte skarın daha genişlemesine sebep olabilir. Silikon jel ile kapama etkili olabilir; ancak günde en az 12 saat boyunca kullanılmalıdır.

Keloid ise kontrolsüz kollajen proliferasyonu sebebiyle olur. Afrika ve Asyalılarda sıktır, ancak tüm ırklarda görülebilir. Bazı kişiler keloid oluşumuna çok eğilimlidir ve küçük çiziklerden bile keloid gelişebilir. Keloid oluşması riskini azaltmanın en iyi yolu yara bakımını en mükemmel şekilde yapmak olsa da duyarlı kişilerde yine de keloid gelişebilir. Eğer bir keloid oluşmaya başlıyorsa, sıklıkla yara içine 6 haftada bir 10-40 mg triamsinolon enjeksiyonu ile baskılanabilir.

Skarların tedavisi

Hastanıza mükemmel veya daha da kötüsü, görünmez bir skar vaadetmeyin. Yaranın gidişatı ya da doğasının, gözle görünmez bir skarın düşük bir olasılığı olduğunu bilerek temkinli değerlendirmeler yapın. Bazı doktorlar, yaralanma anında kötü haberlerden asla bahsetmezler. Plastik cerrahlar, hastayı ve ailesini görünür bir skara hazırlamayı tercih ederler. Beklenen skar hasta açısından kabul edilemez görünüyorsa, daha sonraki bir tarihte bir plastik cerrahın tedavisini önerin. Ancak plastik cerrahın skarı “sileceğinden” asla bahsetmeyin, çünkü bu imkansızdır.

Bir skarı revize etmek, eskisini ortadan kaldırdıktan sonra, yeniden yönlendirerek, seviye farkını azaltarak, ya da daha uygun şartlarda yeniden yaparak daha az görünür yeni bir skar yapmaktır. Ancak, yeni yara kapatılmalı ve tüm iyileşme fazları, yani inflamasyon, onarım ve yenileme, yeniden yaşanmalıdır. Bu bakımdan, eski bir yarayı revize etme kararı, geriye atılmış geçici bir adım gibi düşünülebilir. Bununla birlikte, skar revizyonu skarın gidişatının değiştirilmesi ya da en azından defektin, ilk yaralanma anından daha kontrollü koşullarda kapatılması için bir fırsat sunar.

En doğrusu, skar revizyonu yapmak ya da yapmamak kararının, prosedürü azaltmak amacıyla yaralanmadan altı – oniki ay sonra deneyimli bir plastik cerrah tarafından verilmesidir.

Amerikan Plastik Cerrahi Derneği’nin eğitim kolu olan Amerikan Plastik Cerrahi Eğitim Vakfı tarafından hazırlanmıştır.

Bu kitapçığın hazırlanmasındaki destek ve katkıları nedeniyle Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dalı başkanı Prof. Dr. M. Cemalettin ÇELEBİ başta olmak üzere çeviriyi gerçekleştiren Dr. Yavuz BAŞTERZİ, Yrd. Doç. Dr. Sühan AYHAN ve Prof. Dr. Kenan ATABAY’a teşekkür ederiz.

Facebook İle Yorum Yapabilirsiniz
» Daha fazla göster

1 Yorum